最新糖尿病照護指引筆記

學而不進則退，周末研修精進知識，並提升、增加團隊照護病人的能力以下是整理台灣糖尿病學會課程對於 美國糖尿病學會(以下簡稱ADA) 2022 年最新版資訊進行的重點修正：

建議35歲開始即可檢驗糖尿病(過去是40歲)，若檢查正常也建議3年追蹤一次

在姙娠糖尿病指引部分也建議可在孕前先檢驗並提早在第一次產檢即檢驗糖尿病

對於青少年糖尿病，18歲以上肥胖者，小於8.5%開始使用metformin，若大於8.5%也會建議先把metformin提升到每天2000mg，並考慮加入0.5 unit/kg 的胰島素使用，同時間確認GAD antibody，因為研究發現青少年糖尿病常併有第一型糖尿病或自體抗體的問題，其胰島素細胞下降速度很快，未來使用胰島素的機會很大。

過去對於metformin的治療，過去都是首選用藥，新的指引重新強調在剛開始對於病人就有需求、共病的評估，每3~6個月沒有達標包含飲食運動及藥物治療都要及早調整。

SGTL2抑制劑對於蛋白尿的治療功效有提升器官保護的表現，若可減少30%的蛋白尿即可延緩腎臟功能的惡化。

另外對於GLP1 RA，對於減重的效果更加提升複方藥(GLP1 RA合併SGLT2抑制劑)的角色，除了它優秀的降糖效果外，還有器官保護等雙重功效。

最後的總結：早期檢驗就能早期發現、早期治療，優秀的控糖除了新型的藥物使用外，還有其他生活型態的調整與應用。然而臺大醫院內分泌科教授最後也提到，在目前健保現行指引因財政考量無法同時使用效果好的藥物，但在器官保護的考量下，他也會建議病人自費以增加控糖效果。

大隻雞慢啼? 語言發展遲緩有關係!

兩歲的小強是家中的長孫，爸媽因為白天要工作請阿公阿嬤照顧，備受寵愛的小強只要一比食物連話都不需要說，萬能阿嬤就會幫他準備好送到嘴巴，直到帶去打疫苗時，診所醫師要小強說"謝謝"時，才聽到家人說小強只會發出"阿阿"的聲音，講話比一般同齡的孩子還要慢，於是建議家長帶小強到醫院請復健醫師評估後建議接受語言治療。

語言發展遲緩跟隔代教養或外配家庭有關嗎?

很多家長到診間都會有這個疑問，但從兒童心智發展來看，語言刺激是重在日常生活的語言給予，我們鼓勵主要照顧者用他最流利的語言來和孩子講話，不管是台語，東南亞家鄉話，原住民語等都可以，而不侷限於”中文，國語”。然而發展遲緩孩子的照顧者中不少隔代教養的長輩，並非過往七八十歲的老長輩，而是五六十歲的年輕長者，大人本身的語言都沒有問題，外配媽媽和家鄉姊妹講家鄉話也很流利。

然而不少主要照顧者是誤會孩子小所以不用特別和孩子講話，或者都用較簡單的疊字或短詞等和孩子說話，和是否是外配家庭或隔代教養，從許多研究來看並沒有直接關連，也就是說不管家庭背景如何，只要多和孩子講話，孩子語言發展遲緩就會減少。

語言發展里程碑

零歲到一歲半

肚裡的寶寶在媽媽懷孕時就會開始聆聽周圍的聲音。出生後到三個月，寶寶會開始察覺環境的聲音並產生反應。父母常以孩子是否會說話當成瞭解語言能力的判斷方式，然而人類是透過模仿「聽到」的聲音來學習語言，因此應該先檢測孩子能不能聽到聲音。最簡單的方式就是：當孩子的注意力集中在玩具上面時，在孩子看不到的地方製造較大的聲響，看孩子是否對聲音產生反應。

四、五個月時，孩子發出的聲音開始多樣化，會發出沒有意義的「巴」、「答」的聲音。十個月到一歲半間，孩子出現第一個詞彙：常是接觸最多、對孩子而言最有意義的詞，如:

「爸爸」、「媽媽」。由於可不用哭泣就能吸引父母的目光，孩子會開始喜歡模仿他人說話。孩子這時口腔功能在發展中，父母只需關注孩子是不是愛說話，即使口齒不清也無妨。

一歲半到三歲

一歲半時，孩子學習速度加快、詞彙量快速增加，這一時期稱為「命名大爆炸」。到了兩歲，孩子會將曾經說過的詞彙組合在一起，但還無法構成完整的句子，如：希望爸爸拿東西給他時，孩子會說「爸爸拿」，而不只是拿。兩歲半到三歲，句子內容會慢慢更完整，長度也會增加。

以上的年齡應有語言能力，只是研究的統計值，每個孩子先、後天條件不同，語言能力發展不一致，只要依循發展歷程，即便較慢學會說話，父母也別太擔心。孩子語言能力發展順利與否，很大一部份取決於父母說話、陪伴與互動的頻率，語言存在的目的是「溝通」，少了可以用語言溝通的對象，孩子就不想說話了。溝通是孩子語言進步的動力，孩子要想學會說話，父母可不能偷懶。

語言營養 language nutrition

嬰幼兒語言發展慢，會影響日後上小學後的學業成就，繼續影響成人階段的最高學歷，也就是社會成就。然而，語言發展可能是目前醫療中較少被關注的，我們可以透過改變觀念和教育方式，讓孩子可以從日常生活中得到充分的語言刺激。

立康南勢診所也會藉由在每次幼兒預防進行接種身體健檢時，將語言營養 language nutrition 納入0-3歲衛教的重要項目。

提醒您，孩子還是不說話怎麼辦？

一歲前孩子若對較大聲響沒有反應、避免與人接觸目光、不會呼叫父母；二歲前不會說話、無法聽懂單一指令、指認常用物品/圖片有困難、無視叫喚；三歲前無法連續說出兩個以上的詞彙、不會回答簡單的問題、語意不明，要注意語言發展遲緩的可能。

若您不清楚孩子的語言發展情形，您也可先帶至診所評估，有需要醫師會為您轉診至醫院復健科評估。

幼兒專責醫師是什麼?

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跌倒了，孩子頭受傷怎麼辦

 

美美的媽媽抱著頭正在流血的強強衝進診所，大聲的說「小孩跌倒了，請趕快幫忙！」心急如焚的她著急的流下淚來，美美媽媽好害怕，深怕自己因為自己的不小心讓孩子留下難以抹滅的傷疤。

根據台灣的統計結果，孩子的頭部外傷在零到五歲這個學走跑跳的年齡是幾乎無法避免的事，其中男孩又比女孩多。值得慶幸的是，大約只有1%會出現嚴重併發症，預後都非常良好。

受傷的嚴重程度跟最剛開始受傷的機轉有關，如果是撞擊會比跌倒嚴重的多，受傷後如果在不哭泣的狀態下可以正常的飲食遊戲，則可繼續觀察，若持續出現嘔吐、嗜睡、頭痛的狀況則須小心留意。

前三天是觀察的黃金時期：醫師除了觀察孩子意識狀況、精神活力(警覺性)跟食慾(有無嘔吐)，還會檢查瞳孔大小以評估是否有顱內出血的疑慮，

較輕微的頭部外傷

頭上可能會鼓起腫塊，也許在前兩個小時內會吐一、兩次，雖然有點昏眩但意識仍清醒，也許之後會小睡但容易被喚醒，兩眼瞳孔沒有擴大，也沒有繼續嘔吐，幾個小時內小孩完全恢復正常，除了那顆頭上的大腫塊。如果頭皮出現鬆軟的血腫通常也會在數周內自行吸收，不須特別處理。

嚴重的頭部外傷

過了驚動期後仍持續昏睡不易被喚醒，且開始反覆的出現噴射狀的嘔吐，仔細看可能會看到瞳孔大小不一，這些都是顱內壓升高的症狀。要注意的是，若在受傷後1個月後仍有持續頭痛的症狀仍要小心顱內出血。

醫師說要回家觀察，我應該怎麼注意呢?

☝ 在瘀青的部位冰敷兩天，除了止痛也可以消腫，緩解脹痛不適。

☝ 請勿吃刺激性的食物避免消化不良，胃口不佳時可先吃些流質食物。

前三天是觀察的黃金時期，若有以下狀況請盡速就醫:

🌟 持續性的嘔吐

🌟 持續性的頭痛

🌟 晚上容易哭鬧不休

🌟 意識昏迷叫不醒

🌟 抽筋或嘴角抽動

🌟 半邊身體的力氣較弱

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談失眠，眾人皆睡我獨醒的孤獨

您有過那種半夜眾人皆睡我獨醒的感覺嗎? 那種感覺真是很孤獨， 失眠是一種很主觀的感受，有時旁人很難理解，不管是睡不著、容易醒過來甚至有睡不飽的感覺都算是失眠；失眠的人口約佔全人口的10~40%，這個數字指的是身邊每五個人就有1~2個有睡眠的問題!  因此其實您不孤獨，也讓我們來陪伴您一起了解失眠。

一定要看醫生嗎?

如果已造成日常生活的困擾，比如早上起來頭暈影響工作、專注力不集中，就應尋求幫忙，急性失眠一段時間後會變成慢性失眠，一旦失眠慢性化後，就不容易自行緩解。而有時失眠常常是原因的假象，也許是憂鬱或焦慮症，尋求專業的協助找到背後原因，才能針對問題去解決。

造成失眠的原因

我們根據失眠時間的長短來判斷失眠可能的原因，分成少於一個月的「急性失眠」，和時間持續超過一個月以上且每週至少三天失眠的「慢性失眠」。

急性失眠主要與壓力跟生活環境的變化、身體疾病疼痛、睡眠呼吸中止症、藥物/物質使用、睡眠時間改變等有關，一旦事件解決失眠自然就消失。

慢性失眠常因為急性失眠沒有處理好而演變來，比起急性失眠，一旦失眠慢性化後，就不容易自行緩解，因為慢性失眠常是多種病因混雜一起所造成。可能的病因有以下幾種: 

一、次發性失眠：精神疾病、身體疾病、和藥物等皆有可能導致慢性失眠，其中精神疾病特別是焦慮症、憂鬱症是慢性失眠最常見的原因。

二、原發性睡眠障礙：睡眠呼吸中止症、腿不寧症候群、陣發性腿徐動症、睡-醒週期改變、和猝睡症等皆有可能導致慢性失眠。

三、原發性失眠：排除了上述失眠的原因稱為原發性失眠，也是慢性失眠第二常見的原因。

我可以如何改善失眠

🌞 早上曬太陽或運動並維持生理時鐘作息正常
🌞 做好睡眠衛生:中午過後不要攝取咖啡因
🌛 睡前不看藍光螢幕，因為藍光會抑制睡眠中樞，提醒大腦現在還是白天
🌛 睡眠環境的舒適:昏暗的燈光及適當的溫度房間溫度控制在24~26度
🌛 訓練睡眠的習慣: 連結看到床就想睡；若在床上工作、看小說划手機看電視，腦袋就會連結床是清醒的狀態
🌛 若尚未有睡意，不勉強自己躺在床上，起身作舒緩運動或練習冥想都很有幫忙

很有用的睡前放鬆運動~有失眠困擾的朋友今晚也來試試看吧! 

一、腹式呼吸法:
1. 吸氣時肚子凸出、吐氣時肚子凹下
2. 動作要慢，專注在肚子的起伏，腦袋就不容易胡思亂想

二、漸進式肌肉放鬆法:  

先將手很用力的握緊在鬆開，從頭做到腳，再循環一次

了解睡眠才能了解失眠的成因，別害怕求助醫療，讓專業人士幫忙並找到問題，才能改善失眠、與失眠和平共處。

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腸胃炎退散! 輪狀病毒疫苗給寶貝最好的保護: )

腸胃炎，如果發生在小朋友身上，那真是一場夢魘。想像一下，處理床單被單跟衣服上的嘔吐物跟排泄物，讓本來就睡眠不足的爸媽雪上加霜，那一陣子，家裡除了飲食要嚴格注意，還要注意寶貝有無發燒跟食慾精神狀況，如果因為無法進食、嚴重腹瀉而脫水，還有可能到醫院住院 @@" 

還好，為了避免這類辛苦檔事的發生，我們能選擇在小朋友出生6個月以前提前部屬，服用輪狀病毒疫苗，減低腸胃炎的發生率!

大哉問!　輪狀病毒是什麼？ 跟腸胃炎有什麼關係？

腸胃炎是很常見的疾病，而輪狀病毒更是引起嬰兒和5歲以下幼童腹瀉最常見的原因，感染後會引起嘔吐、水瀉、發燒、腹痛、食慾不振、甚至脫水。輪狀病毒性腸胃炎主要流行季節為11月到隔年3月，藉由糞口傳染，傳染力極高，因此照顧感染者一定要注意衛生清潔。

感染輪狀病毒的飲食注意

在腸胃炎期間，正常的進食能維持營養，我們可選擇好吸收的白系列食物：如白吐司、白饅頭、白粥等；再服用口服電解水以補充流失的體液，隨著腹瀉狀況改善可再添加雞絲、少量蔬菜或小魚乾來增加口感。

值得注意的是因為感染輪狀病毒容易造成乳糖不耐，無法吸收牛奶中的乳糖，因此若嬰幼兒感染可繼續哺餵母奶，但若一定要喝奶者則建議沖淡奶粉或選擇無乳糖配方的奶粉；已添加副食品的孩子則可提升稀飯的比例，降低奶的比例。

有什麼好的預防方法嗎？您可考慮輪狀病毒疫苗!

輪狀病毒疫苗是活性減毒疫苗，目前國內上市的廠牌有兩種(分別為2劑、3劑時程)，皆為口服疫苗，第1劑最早之接種年齡為出生滿6週，每劑最短接種間隔為4週。在立康南勢診所，我們為幼兒提供接種的輪狀病毒疫苗是 2劑時程，建議在孩子出生第二個月及第四個月時服用，最晚在六個月前服用完畢。

糟糕，輪狀病毒疫苗吐出來了怎麼辦＠＠

根據台灣兒科醫學會建議及疫苗仿單，寶貝在接種疫苗時若因哭、鬧、扭動，而導致疫苗吐出，不必補服疫苗。

這正是因為疫苗中有高濃度的活性減毒病毒含量，接觸到口腔黏膜後即使疫苗吐出，仍有足夠的含量可產生抗體刺激，保護效果一樣不變: )))

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粉瘤、疔子？傻傻搞不清楚？

黃先生今天進診間，走路姿勢怪怪的，連椅子都不敢坐下。醫師看了看過去病例，心裡已經有譜，只待黃先生苦得不能再苦的道來：醫生，我又長疔子了>"< 

你是不是也很常聽到人說疔子? 好像還有聽過一個也很常跟疔子混淆的疾病：粉瘤?

雖然這些皮膚問題在急性處理上處置可能大同小異，但是根本原因可是不同，

疔子?  釘子? 粉瘤? 總是傻傻搞不清楚@@ 今天 我們來搞明白! 

困擾著黃先生的疔子是什麼呢　

疔瘡的台語又名疔仔，就好像釘子釘在身上一樣，特別是當長在容易摩擦的地方，如大腿內側、背部、屁股等位置，那真的是苦到說不出話來。

疔瘡，是許多的毛囊發炎侵犯到其他皮下組織，若再嚴重一點向外向下侵犯到皮下脂肪就會變成"蜂窩性組織炎"，與粉瘤不同，疔瘡的位置不固定、跑來跑去、不定點，有時可能在熬夜生活作息不正常、吃精緻飲食油煎炸多時，刺激毛囊油脂過度分泌阻塞發作，這種在吃點口服藥物緩解發炎反應並注意生活作息即可。

俗稱粉瘤的表皮囊腫又是？

粉瘤，是醫學上的表皮囊腫~  它是一種表皮細胞增生的疾病，可能由於平時皮膚發炎而過度增長出一個向下的袋子，表皮就會開始不停的往內堆積角質。 大家可以把它想像成一個會往內長髒東西的水袋(看圖DE)，平時相安無事，如果擠弄造成發炎，有時會髒東西外洩導致周圍發炎，就會開始紅腫疼痛困擾生活。

摘自Overview of epidermoid cyst, European Journal of Radiology Open Volume 6, 2019, Pages 291-301

由於粉瘤是增生的疾病，可以發現它長出的位置幾乎是固定的，平時也許可以感覺到小小顆的部分和平共處，但在急性發炎期的紅腫熱痛可是會非常的不舒服，除了口服藥物殺菌消炎止痛，醫師也會評估狀況做切開引流的處置，排出膿與細菌並加速感染復原的狀況。然而常常發炎感染的人也因反覆的發作不堪其擾，諮詢有無一勞永逸的做法，而答案是有的!

我們可以在發炎控制好的狀況下轉介外科醫師並安排粉瘤切除手術，把囊袋清除以後再縫合，上面這張圖就是把囊袋取出的樣子。而有時，在急性切開引流時，有時也會意外擠出囊袋來！

生活作息好，皮膚困擾沒煩惱

不管是上述哪種皮膚的問題，衛教的重點跟原則都相同，盡量清淡的飲食、不吃容易上火的食物，調整生活型態保持規律，搭配上醫師的治療與處理，就會好的很快了！

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守護幼兒健康：幼兒專責醫師

 
老大剛出生時，對於嬰幼及兒童的印象大概都是去兒科訓練時學到的疾病學理診斷及治療，在養育教養方面的知識完全為零：孩子的生活照顧、感冒啼哭、飲食發育、預防注射塗氟等都是照著書養，現在這個狀況是這樣嗎還是要問一下醫生? 

育兒經驗有時覺得長輩照顧的理念不同但是不知從何說起，網路上也是眾說紛紜，就這樣，在每次照顧孩子遇到問題時查閱書籍、醫學期刊不停修正，偶爾也聽聽坊間的看法，憑著這些經驗我也開始瞭解育兒上的挫折，也希望分享我的理念照顧這個地區其他的小孩。

我發現，網路上的文章分散雜亂，正確性也有待商榷，常常需要考證，民間的偏方也很多，到底該相信哪位專家的說法尤其在孩子不舒服的時候真的很令人兩難，這時如果有個信賴的人可以讓我發問就好了! 

就這樣彷彿是聽到了這些不知所措的新手爸媽聲音，政府策畫的"兒童專責醫師"概念出現了，對於三歲以下的孩子，我們可以把它想像成是多了一個專人、團隊的管理陪著爸媽一起來照顧，除了兒童健康手冊上的按時程打的預防針、還會同時檢查小孩的發展里程(精細動作、粗動作、語言及社會性等)、小朋友牙齒長出來後會提醒塗氟、學會比劃後開始做視力篩檢以便提早察覺是否有先天弱視或斜視，才不會錯過黃金治療時間等。

我們將依照國健署"兒童健康手冊"詳實評估兒童生長與發展，並給予家長衛教，也會對以下項目評估、協助管理：

兒童預防保健
兒童預防接種
膽道閉鎖篩檢
兒童牙齒塗氟
發展遲緩(早期療育)
兒少保護

在立康南勢診所，我們謹慎細心的照顧孩童的成長，因為孩子是我們關心的重點，我們，會陪著他們長大。

衛生福利部兒童專責醫師計畫

還有好多衛教資源

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