孩子有發育問題? 來去找成長門診的專家!

 立康南勢診所 卓芷伊醫師撰寫、李亭諪醫師編輯

「醫師我小孩是不是未來會長很矮? 是不是太早發育了?預估身高大概多少? 」
「醫師我小孩會不會太胖? 胸部會不會太早有了? 」
一見面，門診家長就憂心忡忡的比著孩子提問。  

這些問題似乎已經醞釀很久，被困擾已久的家長們連珠似的提問出來。沒錯，生長發育是兒童一生中重要的旅程之一，不容忽視，也相信家長們都很關心自己小孩生長發育情形，擔心錯失發育黃金期。小兒遺傳內分泌科醫師的角色，就是在這段人生重要的成長旅程中，讓遇到問題的家長或孩子，可以提供正確的指引和治療方向以供參考。

孩子常見的成長問題包含：

[性早熟]  [身高諮詢]  [生長遲緩]  [體重過重]及 [其他內分泌遺傳等問題] 

以下是常見成長內分泌門診常見的問題，若您覺得有疑似的徵兆，也請至門診就診。

[性早熟]  

性早熟定義是女生 8 歲以前有胸部發育，男生 9 歲以前睪丸明顯變大(>4 ml)，或者在女生 8 歲以前和男生 9 歲前生長速度太快(一年超過6 cm) 則有可能是性早熟的跡象。但因現在現代西方飲食文化和COVID-19疫情(1)， 我們有觀察到小孩發育時間點比較提早。另外如果女生有10歲以前月經來， 有可能是屬於青春期早發且進展快速，也可考慮帶來評估，避免之後預估身高可能會不如預期的遺憾。

[身材矮小]

如果身高矮小且小於同齡同性別第3個百分位或一年長不到 4 公分需就醫評估， 如要確切知道小孩的身高和體重百分比可以參考國民健康局網站查詢(2)。例如: 滿 6 歲女生如果身高不到 105 公分，男生不到 106 公分則可考慮就醫。至於身高介於 3-10 百分位，如果父母擔心會錯失黃金評估期也可考慮來門診就診。

[生長遲緩]

定義是體重低於同年齡同性別的第3百分位，生長遲緩之後有可能會影響身高和頭圍的生長。而造成生長遲緩的原因很多，例如:本身攝取的營養和熱量不足、先天性疾病、內分泌或腸胃道相關問題等，需要醫師的專業評估才能逐步抽絲剝繭得到答案。

[體重過重]

當 BMI (公式:體重(kg)/身高(m)的平方)超過同年齡同性別的第 95 百分位就有達到肥胖標準，可參考衛福部台灣兒童 BMI 標準值(3)。體會過重擔心可能併發新陳代謝症候群相關疾病，例如: 第二型糖尿病、 高血脂和高血壓等。

以前會有觀念小時候胖不是胖, 但根據研究小時候肥胖之後長大肥胖的機率也會比正常人來得高(4)。所以在小時候養成正確的飲食觀念、生活作息和運動習慣至關重要。

看成長門診前，我該提供什麼資訊給醫生評估?

1. 孩童的出生週數及體重、個人病史、藥物史或是有無服用中藥及保健食品

2. 孩童的成長發育狀況: 請攜帶連續兩年的身高體重紀錄(p.s 可跟學校申請或登入健康體育護照)

3. 檢查孩童的身體外觀有無特別之處

4. 孩童平常運動、睡眠、飲食狀況(例如:有無油炸物攝取)及是否環境賀爾蒙暴露(例如: 經常使用一次性塑膠類製品)

5. 爸媽身高和母親第一次月經來的時間

[參考資料]

1.Prosperi S, Chiarelli F. Early and precocious puberty during the COVID-19 pandemic. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;13:1107911.

2. https://health99.hpa.gov.tw/onlineQuiz/child

3. https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=542&pid=9547

4.Simmonds M, Llewellyn A, Owen CG, Woolacott N. Predicting adult obesity from childhood obesity: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2016;17(2):95-107.

延伸閱讀

大隻雞慢啼? 我的孩子是否有語言發展遲緩?

媽媽們，母親節快樂!

2023 的母親節，想寫給媽媽們，謝謝妳們除了在工作外上還很襯職的扮演多重角色: 一個媳婦、一位太太、一個媽媽。而今天，想請妳扮演妳自己就好。

那些在診間為孩子掉眼淚的媽媽、從拒絕接受過動的診斷到願意去早期療育的媽媽、為生計努力的媽媽，也或是那些在婆媳關係裡面不快樂的婆婆或媽媽，請記得在這個路上妳們從來不是一個人，辛苦了。

今年有太多意外的事情發生在我們周圍，有前秒還和女兒一起過馬路現在還在加護病房不知天人永隔的媽媽，也有坐在台中捷運裡被天上掉下來的吊車砸死媽媽心碎的眼淚，這些總讓人覺得人生，充滿著意外，也就是這樣，我們才必須更珍惜當下。

我們藉由醫療這份工作，去認識而去接觸到這些受傷的身心靈，作為醫護人員，我們也許能給予藥物治療疼痛緩解不適，但更多的，其實是給予安慰給予信心，去讓人相信還有希望。

在這個溫暖的五月日，祝福媽媽，也希望媽媽們保留一點時間給自己，享受一點me time，自己給自己一點獎勵，允許感受也享受被愛。從愛自己重新充電再出發去愛人，Happy mother's day!

糖尿病控制怎麼做? 聽聽專家的意見!

  小兒專科醫師  卓芷伊 醫師 撰寫
立康南勢診所  李亭諪 醫師 校稿

  🙋「醫師，我得到糖尿病但還要工作也只能吃外食，反正吃藥控制就好了，什麼運動和飲食控制對我都太難了啦！」

   😊「沒關係，別太早放棄了，我們一起來努力，這邊可以跟著單子這樣做，另外還有我們專業的健康衛教管理師和營養師可以跟你聊聊.....」

     這些話語常從很多病人口中冒出，甚至帶著有點自暴自棄的狀態，但其實糖尿病的生活控制沒有這麼困難。大家都知道健康的生活作息和飲食很重要，但是要養成良好的生活習慣卻十分困難且常需要持之以恆，尤其是對糖尿病病人而言。

     今年 2023 美國糖尿病學會(American diabetic association，以下簡稱ADA) 送了大家一份實用的禮物。針對糖尿病病人的生活作息給了以下3個建議：

1. 肥胖糖尿病病人可以減少原有體重有將近15% 

2. 健康的睡眠和適當的運動 

3. 社會連結， 例如：參加糖尿病病友團體。

這邊跟大家介紹在現實生活中如何更容易的實踐這些內容並使血糖控制更佳：

1. 飲食方面: 

    建議每1000千卡(kcal)食物攝取至少14克纖維(fiber)，並建議少攝取加工和含糖食物，可多吃非澱粉類蔬菜和水果例如:蘆筍、韭菜、花椰菜、蘿蔔等。這個很難在實務上換算，大家可以簡單記多吃這些蔬菜，即使外食也是可以考慮多加食用。

   另外可以多攝取富含長鏈n-3脂肪酸例如:魚 、堅果類可以有效預防心血管疾病。

2. 運動方面:

   每周運動>150分鐘，盡量是有大肌肉或韻律運動，或者每周>75分鐘， 一周三次運動，盡量不要有超過連續兩天不運動。伸展運動也很重要，例如:瑜珈和太極拳可以改善胰島素敏感度和降低血糖指數。有個簡單的方法：可以每天多走路500步，可以降低心血管重症風險。

3.睡眠方面:

   盡量早睡早起，睡眠時間規律且時數須 6-8小時。如果是值夜班的人該怎麼辦呢？不外乎把握三點原則：

a.盡量吃健康食物，像是多吃全穀類、蔬菜、奶和蛋白質等

b.多運動 

c.按時服用藥物

以上根據2023 年ADA ，筆者為大家製作中文版簡易的圖表，可以供大家參考：

給自己一點信心，今天開始跟著專家提供的這些小撇步，

糖尿病友們也可以保持得很健康 ! 

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長新冠(long covid)，我們的臨床觀察

您聽過長新冠(Long COVID syndrome)嗎? 

台灣本土疫情持續緊張，截至7/18為止國內目前已有1426萬人通報，428萬人確診新冠肺炎！但在其他國家長新冠的案例仍持續累積中。

什麼是長新冠?
感染4周以內的仍屬急性期，4~12周屬於之前感染後留下的器官發炎症狀，超過三個月仍有相關症狀就可定義為新冠肺炎後遺症，也就是我們常聽到的長新冠(Long COVID syndrome)

為什麼會有長新冠?

跟病毒感染後造成的免疫破壞，組織器官功能的喪失，自體免疫的過度活化有關，有點像在颱風(新冠感染)時造成的強烈破壞，會在颱風離開後造成土石坍方及周邊淹水，這樣會讓身體仍有想要排除積水的動作，我們在醫學上也會稱之為過度敏感。

臨床觀察

確診者康復後最常見的後遺症是倦怠(47%)，呼吸困難（32%）、肌肉酸痛(25%)、咳嗽(20%)、頭痛、關節痛、胸痛、嗅覺味覺的喪失、腹瀉，其中確診康復後通報的症狀高達9種，包括呼吸道、掉髮、紅疹、憂鬱、焦慮、失眠、心悸、胸痛，還有先前出現的腦霧等神經認知功能症狀。 

47% 倦怠或頭重頭昏（午後倦怠感比以前明顯，難以集中精神）

32% 呼吸困難胸悶氣短（講話多會覺得需要深呼吸 或是一樣的工作量，過去不覺得負擔，現在卻會有點喘）

25% 肌肉痠痛

20% 咳嗽：同步控制過敏，治療效果更好! 

腹痛腹瀉：新冠病毒會攻擊腸道的ACE受體，造成腹痛腹瀉! 這段期間更要注意清淡飲食，少吃上火的食物，避免造成腸胃的負擔

長新冠的治療

目前仍是以症狀治療為主，亦可以營養、復健、中醫的方式介入。 

消炎止痛：可以使用消炎止痛消腫的藥物來減少腫脹感，很多人形容這可是痛到連吞口水都需要勇氣!

抗組織胺：減少分泌物的產生，避免鼻涕倒流後產生的咽喉刺激

鎮咳：使喉嚨去敏感化不會越咳越腫，越腫越咳

化痰：使鼻涕及痰液變稀，蓋在受損敏感的喉嚨黏膜上方，就不容易再咳咳咳。一般我們常以愛克痰發泡錠或孩子用的小鳥粉，痰止(預防新冠肺炎後遺症的化痰藥)來幫忙。

氣管擴張：可以打開氣管，讓吹到冷風或講話就敏感的喉嚨更不容易咳咳咳。

長新冠控制過敏好的更快

臨床發現，同步控制過敏才能從上呼吸道的過敏反應理掙脫出來，比如本來就有過敏體質的人，感染後咳嗽的時間會拉長（平均3-4 周)；反觀沒有過敏的人，幾乎好了就不咳了！若在容易過敏大發作的下雨日，剛好感染新冠病毒，幾乎後期都容易氣管炎，因此還需要同步控制過敏才不會一直咳咳咳。

建議過敏者把手上有的噴劑們未來一個禮拜內按時用，讓已經敏感的黏膜去敏感化才會好的更快。

持續觀察追蹤病人資料

然而，根據定義長新冠都是在感染後三個月內發生，症狀持續超過兩個月，且排除其他可能病因後才能診斷。台灣大約是五月疫情爆發，所以可能要再多觀察幾個月才能有更多資料～

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懷孕中發現血糖高怎麼辦? 聊聊姙娠糖尿病

感謝臺大醫院內分泌及新陳代謝科李弘元教授演講，他是台灣研究姙娠糖尿病的權威，這次對於美國糖尿病學會 2022 年新的指引中diabetes in pregnancy來介紹：

1. 婦女若有計畫要懷孕，或有高風險(如肥胖、家族史等)都應該篩檢是否有未診斷出的糖尿病

2.  第一次產檢即建議檢驗血糖，(建議在第15周前)

在媽媽第一次產檢就發現有糖尿病(> HbA1C:5.9%)發生母體子癲前症、出生後寶寶有新生兒低血糖住新生兒加護病房、巨嬰、剖腹產產傷的盛行率也會比正常媽媽高，因此懷孕期間藥物治療、營養控制、生活型態調整的角色更顯重要。

孕前診斷會建議控制在6.5%內，懷孕中則建議不要高於6%，媽媽在懷孕期間血糖一天建議檢驗四次，以達到更好的控制與自覺。另外台大教授也提到懷孕中的媽媽三酸甘油脂較高，因懷孕期間盡量不使用降血脂藥物，採生活型態調整，這個階段營養門診的諮詢更顯重要!

研究顯示控制良好的血糖可以讓寶寶出生後住加護病房的比例降低即住院天數，糖尿病的治療除了胰島素的治療外也在新的指引中加入對飲食及運動的建議，並增加著墨篇幅，強調生活型態調整!

研究顯示姙娠糖尿病的孕婦生產完後罹患糖尿病的機率比一般人高，因此也建議在生產後1~3年後依照風險因子追蹤，達到健康預防的效果!

更多糖尿病資訊看這邊~最新糖尿病照護指引筆記

最新糖尿病照護指引筆記

學而不進則退，周末研修精進知識，並提升、增加團隊照護病人的能力以下是整理台灣糖尿病學會課程對於 美國糖尿病學會(以下簡稱ADA) 2022 年最新版資訊進行的重點修正：

建議35歲開始即可檢驗糖尿病(過去是40歲)，若檢查正常也建議3年追蹤一次

在姙娠糖尿病指引部分也建議可在孕前先檢驗並提早在第一次產檢即檢驗糖尿病

對於青少年糖尿病，18歲以上肥胖者，小於8.5%開始使用metformin，若大於8.5%也會建議先把metformin提升到每天2000mg，並考慮加入0.5 unit/kg 的胰島素使用，同時間確認GAD antibody，因為研究發現青少年糖尿病常併有第一型糖尿病或自體抗體的問題，其胰島素細胞下降速度很快，未來使用胰島素的機會很大。

過去對於metformin的治療，過去都是首選用藥，新的指引重新強調在剛開始對於病人就有需求、共病的評估，每3~6個月沒有達標包含飲食運動及藥物治療都要及早調整。

SGTL2抑制劑對於蛋白尿的治療功效有提升器官保護的表現，若可減少30%的蛋白尿即可延緩腎臟功能的惡化。

另外對於GLP1 RA，對於減重的效果更加提升複方藥(GLP1 RA合併SGLT2抑制劑)的角色，除了它優秀的降糖效果外，還有器官保護等雙重功效。

最後的總結：早期檢驗就能早期發現、早期治療，優秀的控糖除了新型的藥物使用外，還有其他生活型態的調整與應用。然而臺大醫院內分泌科教授最後也提到，在目前健保現行指引因財政考量無法同時使用效果好的藥物，但在器官保護的考量下，他也會建議病人自費以增加控糖效果。

大隻雞慢啼? 語言發展遲緩有關係!

兩歲的小強是家中的長孫，爸媽因為白天要工作請阿公阿嬤照顧，備受寵愛的小強只要一比食物連話都不需要說，萬能阿嬤就會幫他準備好送到嘴巴，直到帶去打疫苗時，診所醫師要小強說"謝謝"時，才聽到家人說小強只會發出"阿阿"的聲音，講話比一般同齡的孩子還要慢，於是建議家長帶小強到醫院請復健醫師評估後建議接受語言治療。

語言發展遲緩跟隔代教養或外配家庭有關嗎?

很多家長到診間都會有這個疑問，但從兒童心智發展來看，語言刺激是重在日常生活的語言給予，我們鼓勵主要照顧者用他最流利的語言來和孩子講話，不管是台語，東南亞家鄉話，原住民語等都可以，而不侷限於”中文，國語”。然而發展遲緩孩子的照顧者中不少隔代教養的長輩，並非過往七八十歲的老長輩，而是五六十歲的年輕長者，大人本身的語言都沒有問題，外配媽媽和家鄉姊妹講家鄉話也很流利。

然而不少主要照顧者是誤會孩子小所以不用特別和孩子講話，或者都用較簡單的疊字或短詞等和孩子說話，和是否是外配家庭或隔代教養，從許多研究來看並沒有直接關連，也就是說不管家庭背景如何，只要多和孩子講話，孩子語言發展遲緩就會減少。

語言發展里程碑

零歲到一歲半

肚裡的寶寶在媽媽懷孕時就會開始聆聽周圍的聲音。出生後到三個月，寶寶會開始察覺環境的聲音並產生反應。父母常以孩子是否會說話當成瞭解語言能力的判斷方式，然而人類是透過模仿「聽到」的聲音來學習語言，因此應該先檢測孩子能不能聽到聲音。最簡單的方式就是：當孩子的注意力集中在玩具上面時，在孩子看不到的地方製造較大的聲響，看孩子是否對聲音產生反應。

四、五個月時，孩子發出的聲音開始多樣化，會發出沒有意義的「巴」、「答」的聲音。十個月到一歲半間，孩子出現第一個詞彙：常是接觸最多、對孩子而言最有意義的詞，如:

「爸爸」、「媽媽」。由於可不用哭泣就能吸引父母的目光，孩子會開始喜歡模仿他人說話。孩子這時口腔功能在發展中，父母只需關注孩子是不是愛說話，即使口齒不清也無妨。

一歲半到三歲

一歲半時，孩子學習速度加快、詞彙量快速增加，這一時期稱為「命名大爆炸」。到了兩歲，孩子會將曾經說過的詞彙組合在一起，但還無法構成完整的句子，如：希望爸爸拿東西給他時，孩子會說「爸爸拿」，而不只是拿。兩歲半到三歲，句子內容會慢慢更完整，長度也會增加。

以上的年齡應有語言能力，只是研究的統計值，每個孩子先、後天條件不同，語言能力發展不一致，只要依循發展歷程，即便較慢學會說話，父母也別太擔心。孩子語言能力發展順利與否，很大一部份取決於父母說話、陪伴與互動的頻率，語言存在的目的是「溝通」，少了可以用語言溝通的對象，孩子就不想說話了。溝通是孩子語言進步的動力，孩子要想學會說話，父母可不能偷懶。

語言營養 language nutrition

嬰幼兒語言發展慢，會影響日後上小學後的學業成就，繼續影響成人階段的最高學歷，也就是社會成就。然而，語言發展可能是目前醫療中較少被關注的，我們可以透過改變觀念和教育方式，讓孩子可以從日常生活中得到充分的語言刺激。

立康南勢診所也會藉由在每次幼兒預防進行接種身體健檢時，將語言營養 language nutrition 納入0-3歲衛教的重要項目。

提醒您，孩子還是不說話怎麼辦？

一歲前孩子若對較大聲響沒有反應、避免與人接觸目光、不會呼叫父母；二歲前不會說話、無法聽懂單一指令、指認常用物品/圖片有困難、無視叫喚；三歲前無法連續說出兩個以上的詞彙、不會回答簡單的問題、語意不明，要注意語言發展遲緩的可能。

若您不清楚孩子的語言發展情形，您也可先帶至診所評估，有需要醫師會為您轉診至醫院復健科評估。

幼兒專責醫師是什麼?

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